아동발달검사(4종: 발달,기질,적성,양육태도) 신청서

기관명

신청일

2026년       월      일

원장 성함

연락처

기관

031)

H·P

010- (원장님 휴대전화 기재)

주  소

경기도 광주시

기관

유형

□ 국공립  □ 법인·단체 □ 민간  □ 가정  □ 직장 □ 협동 □ 기타

□ 공립(병설)  □ 공립(단설) □ 사립(법인) □ 사립(사인)

검사유형

□ (12개월 이상) CDP, PAS 검사

□ (24개월 이상) CDP, CTT, MAS, PAS 검사

검사신청 반

□ 현 202 년생(ooo반): (담임교사 성함 :             / 휴대전화:                 )

신청자

명단

연번

부모

성함

연 락 처

(※ 발달검사온라인 위키포키 문자 발송, 상담용)

아동명

생년월일

성별

다문화 가정

개인정보

제공동의

1

김육아

010-2626-2682

권종합

2023-01-01

여

O  /  X

□

2

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3

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15

□

총참여 인원

명

※ 참여 어린이집은 검사 참여를 위해 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호에 따라 양육자의 개인정보 를    수집・      이용・제공하는 것에 동의합니다.

※ 온라인 검사 참여는 개인정보 수집・이용・제공하는 것에 동의하는 것으로 확인합니다.

2026년        월       일

성명                (서명)

기관으로 찾아가는 전문가 코칭 신청서

기 관 명

기관 주소

광주시

담임교사

전화번호

(성함) 010-

기관 특성

□ 일 반    □ 장애아통합

반   명

□ 만 1세                   반

장애진단유무

총      명 중       명

□ 만 2세                   반

□ 만 3세                   반

장애위험유무

총      명 중       명

□ 만 4세                   반

□ 만 5세                   반

코칭 대상

아동 명수

총         명

□ 통합반                   반

방문 코칭

진행 일정

(홈페이지 일정확인필요)

2026년    월    일 (    )요일

일정 확인은

홈페이지 및 유선으로 확인해주세요.

[1회기] 관찰아동 1인~4인

□ 10:00~12:00  □ 13:00~15:00

[2회기] 관찰아동 4인~8인

□ 10:00~14:00

※ 아동발달검사 진행된 아동 우선적으로 관찰이 진행됩니다. (당일 관찰 아동 요청 불가)

의뢰 내용

1. 영유아의 행동 특성 (관찰이 필요한 아동 위주로 기술)

[김아이] 공격적인 행동 (때리기, 밀기 등)

[나바른] 눈 맞춤 어려움, 대답 회피 등

-

-

2. 교사의 어려움 (지도시 어려운 부분 기술)

[김아이] 행동에 따른 상호작용 및 훈육 방법

[나바른] 원에서 지원할 수 있는 방향

-

3. 지원이 필요한 영역(문서, 교수법 등) 등 자유롭게 기술해주세요.

부모에게 안내할 수 있는 방법, 상담 방법 등

개별 맞춤 놀이 지원법

-

위와 같이 코칭을 신청합니다.

※ 본 영유아 기관은 광주시육아종합지원센터에서 운영하는 아이바른성장지원 사업 내 아동발달검사에       따른 맞춤형 코칭 프로그램에 참여함에 있어 「개인정보보호법」 제15조 제1항에 따라 기관의 정보        를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

수집된 정보는 사업 운영, 서비스 제공, 성과 분석 및 사업 효과성 검증을 위한 연구 목적으로 활용되     며, 연구 활용 시에는 개인 및 기관이 식별되지 않도록 비식별화하여 처리됩니다.

2026년     월      일

원장          (서  명)

광주시육아종합지원센터 귀하

개 인 정 보 수 집 및 이 용 동 의 서

• 본인은 경기광주육아종합지원센터에서 실시하는 『아이바른성장지원』 사업과 관련하여 개인정보를 제공해야 함을 이해하고 있으며, 이를 위해 ‘개인정보보호법 제15조’에 의해 담당 센터에 제공하는데 동의 합니다.

개인

정보 공개

동의

(수집, 이용 목적) 발달검사 및 평가결과, 지원에 관한 효율적인 업무처리를 위하여

이용되며, 개인정보는 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

(수집항목)

• 기본정보 : 소속기관, 이름, 생년월일, 보호자 연락처, 성별, 주소

• 민감정보 : 발육 및 건강상태, 행동특성 및 요인, 발달수준,

영유아발달검사결과지 프로파일 어린이집 공유 등

(보유 및 이용기간) 영유아발달검사 자료는 센터에서 5년간 보관하고 이후에는

폐기합니다.

(동의 거부 및 권리) 필수 항목의 정보를 제공하지 않을 경우 익명으로 처리합니다.

개인 정보 이용에 동의하십니까?     □ 동의함      □ 동의하지 않음

대상자

아동 명

성별

생년월일(연령)

검사명(종류)

[12개월~]아동발달검사(CDP)

[24개월~]아동기질검사(CTT)

[24개월~]다면적성검사(MAS)

[12개월~]부모양육태도검사(PAS)

기관명

반 명

보호자

보호자 명

(서명)

대상자와의 관계

보호자 연락처

※ 검사 실시 후 기관으로 <결과지>를 전달, 전문가 코칭 강사가 기관으로 방문합니다.

(검사 4가지중, 부모양육태도검사는 부모님의 개인적인 특성이 반영된 결과로, 기관에는 전달되지 않습니다.)

※ 이에 동의하시면 아래에 서명해 주시기 바랍니다. (동의하지 않을 시 검사가 진행되지 않습니다.)

위 내용을 충분히 알고 있으며, 영유아발달검사 및 평가결과, 지원 규정에 동의합니다.

2026년        월       일

성명                (서명)

광주시특화사업-2024

[학부모 배부용]

gjchildcare20160427@gmail.com

작성 후 메일로 회신주세요!